醫(yī)保是民生保障的重要內(nèi)容，但不是所有就醫(yī)都能醫(yī)保報(bào)銷。近日，郾城區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn)一起醫(yī)保基金領(lǐng)域監(jiān)督線索。8月2日，該院向相關(guān)部門宣告送達(dá)了醫(yī)?；痤I(lǐng)域的社會(huì)治理檢察建議書。

在“檢護(hù)民生”專項(xiàng)行動(dòng)中，郾城區(qū)人民檢察院聚焦醫(yī)保領(lǐng)域，積極開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治，通過(guò)向相關(guān)部門調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用醫(yī)保基金支付管理案件監(jiān)督模型，對(duì)全區(qū)違規(guī)醫(yī)保報(bào)銷線索進(jìn)行篩查。

通過(guò)數(shù)據(jù)分析，檢察官發(fā)現(xiàn)梁某某違規(guī)醫(yī)保報(bào)銷。2023年3月，梁某某因退貨問(wèn)題與某購(gòu)物廣場(chǎng)工作人員發(fā)生廝打，造成眼部和手部受傷。住院期間，梁某某未如實(shí)告知醫(yī)院受傷原因，直接通過(guò)居民醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了報(bào)銷。

“梁某某的情況屬于第三方責(zé)任，不在醫(yī)保報(bào)銷范圍。第三方責(zé)任就是由第三方原因?qū)е虑矣傻谌截?fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保不報(bào)銷。比如打架斗毆，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由相關(guān)的責(zé)任人來(lái)承擔(dān)?！背修k檢察官說(shuō)。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，任何人不得侵占。梁某某違規(guī)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，致使國(guó)家醫(yī)保基金流失，國(guó)有財(cái)產(chǎn)受到侵害。

對(duì)此，7月24日，郾城區(qū)人民檢察院依職權(quán)對(duì)該案進(jìn)行立案調(diào)查。8月2日，該院向相關(guān)部門制發(fā)社會(huì)治理檢察建議書，建議該部門依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度，對(duì)違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹦袨殚_(kāi)展專項(xiàng)整治。

“我們一定嚴(yán)格按照檢察建議的要求，對(duì)醫(yī)保基金管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行逐項(xiàng)整改，加強(qiáng)監(jiān)管，彌補(bǔ)工作中的漏洞?！笔盏綑z察建議書后，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示。

檢察官提醒，以下六種情況醫(yī)保不予報(bào)銷

一、工傷事故不報(bào)銷

如果在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)承擔(dān)，醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷。

二、第三方責(zé)任不報(bào)銷

由第三方原因?qū)е虑矣傻谌截?fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保不報(bào)銷。如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)，具體責(zé)任人則由相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定。

如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。如果不能明確第三方的身份，或者發(fā)生第三方逃逸、不承擔(dān)責(zé)任的情況，醫(yī)保基金可先進(jìn)行報(bào)銷處理，再找第三方進(jìn)行追責(zé)。

三、非醫(yī)保目錄不報(bào)銷

基本醫(yī)保保障的是基本醫(yī)療需求，是有一定限制的。除了設(shè)置有起付線和封頂線，還專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄。三大目錄以外的藥品、醫(yī)用耗材、項(xiàng)目等，醫(yī)保均不報(bào)銷，如整形、美容、減肥等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

四、公共衛(wèi)生服務(wù)不報(bào)銷

由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全民提供的預(yù)防、控制疾病的公益性服務(wù)，如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，基本是由國(guó)家公共衛(wèi)生費(fèi)用支付，所以醫(yī)保不報(bào)銷。

五、境外就醫(yī)不報(bào)銷

境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保是不予報(bào)銷的。

六、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不報(bào)銷

在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（除急診外），醫(yī)保不予報(bào)銷。

記者 薛宏冰 通訊員 萬(wàn) 璐